Formulario de ponentes 4JHUCI

PONENTES: FORMULARIO DE ALOJAMIENTO / DESPLAZAMIENTO

Si va a participar como Ponente en las IV Jornadas de Humanización de los Cuidados Intensivos, por favor, cumplimente los campos que se indican a continuación:

Formulario de Ponentes

DATOS DE CONTACTO

Tratamiento *

Nombre completo *

Apellidos completos *

Nº de DNI / Pasaporte *

Teléfono de contacto *

Dirección de correo electrónico *

Escriba su Email

Confirma (confirmar) Dirección de correo electrónico *

Repita su Email

Profesión *

Centro de trabajo *

Necesito alojamiento *

SI necesito alojamiento

NO necesito alojamiento

ALOJAMIENTO

El Comité Organizador pone a su disposición alojamiento, en función de su participación, en una habitación doble de uso individual con desayuno incluido. En caso que su reserva exceda el número de noches o tipo de ocupación autorizado, contactaremos con Ud. para formalizar el pago de aquellos servicios no cubiertos por la organización.

Fecha de entrada *

Fecha de salida *

Observaciones [Alojamiento]

DESPLAZAMIENTO *

Avión

Tren

Vehículo propio

NO necesito desplazamiento

DESPLAZAMIENTO EN AVION / TREN

Por favor, introduzca la información del viaje.

Ciudad de Partida

Fecha / Ida

Hora aproximada / Ida

Ciudad de Regreso

Fecha / Vuelta

Hora aproximada / Vuelta

Descuento

Indique si dispone de algún tipo de descuento (residente en islas, familia numerosa ...) y el Nº del documento

Nombre completo del pasajero en el DNI / Pasaporte

DNI / Pasaporte: Fecha de expedición

Del DNI / Pasaporte

DNI / Pasaporte: Fecha de caducidad *

Del DNI / Pasaporte

Nacionalidad

Fecha de nacimiento

Observaciones [Desplazamiento]

DESPLAZAMIENTO EN VEHÍCULO PROPIO

Por favor, introduzca la información del viaje.

Ciudad de Partida

Km a recorrer

Distancia en Km entre la ciudad de origen y Madrid x2 (ida y vuelta)

Observaciones [Desplazamiento]